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La depresión bipolar ha sido un tema que mundialmente ha tenido un alto impacto en las últimas décadas debido al gran aumento que ha habido en diferentes tipos de trastornos mentales. Según el Informe sobre la Salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS) año 2001, aproximadamente 450 millones de personas en todo el mundo están afectadas por una enfermedad mental, neurológica o conductual que dificulta gravemente su vida. Chile no se ha quedado atrás respecto de este tema puesto que, posteriormente con la vuelta a la democracia, el Estado a través del Ministerio de Salud (MINSAL) implementa el “Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría” (PNSMP) en los años 1993 y 2000. La importancia de que el Estado opte por tener un rol activo es muy relevante debido a la necesidad de aquello ya que, estadísticamente en un informe realizado por OMS el presente año, Chile tiene el porcentaje más alto de depresión dentro de la población con un 17,5%, razón por la cual la OMS llamó al Gobierno de Chile a elaborar una Ley de Salud Mental. Asociado a este trastorno también se encuentran las más altas tasas de suicidio infantil y adolescente (Alarcón A. 2016).
Por consiguiente, el interés del presente artículo es centrarse en la salud mental, específicamente en el tratamiento de la depresión bipolar, pero visto desde la perspectiva de los psicólogos tratantes puesto que son estos quienes se enfrentan directamente con los pacientes que padecen dicha condición y, además, son ellos quienes vivencian directamente las tensiones que pueden surgir no solo por la condición del paciente sino por el entorno y por su propia conducta como profesionales. Además, ellos verifican directamente los tratamientos que son propuestos como recomendación, por el MINSAL. Por esto es que la perspectiva, opinión y experiencia que pueden entregar sobre la depresión bipolar puede resultar relevante para obtener información, específicamente acerca de las tensiones y conflictos latentes.
Prevalencia de los trastornos mentales en Chile
Hay varios estudios realizados en el país que nos permiten develar cómo se encuentra la salud mental en Chile actualmente, en base a los datos estadísticos sobre prevalencia de distintos trastornos mentales y, principalmente, poder identificar en qué condiciones se encuentra la depresión bipolar en Chile y cuáles son las herramientas que se utilizan para su tratamiento.
Respecto de la salud mental; “En Chile, la prevalencia en la vida de los principales trastornos mentales es de 36% y los más frecuentes son la agorafobia (11,1%), la depresión mayor (9,0%), la distimia (8,0%) y la dependencia del alcohol (6,4%). En general, estas afecciones explican 15% del total de años de vida saludable perdidos por enfermedad. Esta situación requiere necesariamente de una conducta activa por parte del Estado, lo que en Chile se tradujo en la aplicación de estrategias de salud pública agrupadas en dos planes nacionales de salud mental y psiquiatría (PNSMP) puestos en marcha por el Ministerio de Salud en los años 1993 y 2000”. (Minoletti A., Zaccaria A, 2005).
El PNSMP del año 1993 sirvió inicialmente como un proceso que permitió introducir nuevas prácticas que fueron utilizadas como base para la formulación del segundo plan del año 2000. “El PNSMP del año 2000 reflejaba las principales líneas de acción propuestas por la OMS en el “Informe sobre la salud en el mundo” y consistía en el desarrollo de servicios comunitarios de salud mental, la integración de la atención de salud mental en los servicios de salud generales y la creación de vínculos intersectoriales. Estos programas tienen un enfoque biopsicosocial y dan prioridad a las acciones preventivas y de intervención temprana dirigidas a mejorar continuamente la calidad de la atención, con la participación activa de los usuarios, sus familiares y organizaciones locales”.
Es necesario, en parte a lo anteriormente referido, hacer mención del deterioro que sufrió el sector de la salud en Chile a fines de los 80’ como consecuencia de una reducción del presupuesto estatal de salud en el período de 1973 y 1989, razón por la que los recursos que eran asignados a esta área fueron aumentados de forma considerable ya que existía un interés por mejorar la atención que la población más vulnerable tenía a su alcance, “El aumento promedio del gasto público en salud en el período 1989–2000 fue de 8,1%” (Minoletti A., Zaccaria A, 2005). Es fundamental resaltar que el organismo coordinador del Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) es el Ministerio de Salud quien es, por ende, el responsable de realizar las acciones y coordinaciones respecto de los planes de salud, así como la asignación de fondos para la aplicación de los proyectos, contando con el Fondo Nacional de Salud (FONASA) como organismo de financiamiento. Evocando la cita previamente señalada, el plan de acción del año 2000, cuyo enfoque fue de carácter comunitario, hace hincapié en la creación de centros de salud mental y psiquiatría donde los pacientes tengan un rol activo, pero no solamente ellos ya que la familia y organizaciones locales también deben tener un rol de tipo activo en el tratamiento que se esté llevando a cabo.
Rol y Visión del Estado en el tratamiento de la Depresión Bipolar
Cómo fue mencionado anteriormente, el Estado ha tratado de tomar un rol más activo en el tratamiento de los diferentes trastornos pero se debe delimitar y centrar la atención solamente en la depresión bipolar, de esto se puede señalar la incorporación de este trastorno a las enfermedades garantizadas AUGE; “El AUGE es un mecanismo fijado por Ley para priorizar garantías en la prevención, tratamiento y rehabilitación de enfermedades específicas que representan el mayor impacto de salud en la ciudadanía” (Ministerio de Salud, 2016), razón por la cual se ha decidido centrar la atención en este trastorno, ya que la incorporación de este en el AUGE implica que ha habido un desarrollo creciente de este trastorno. “La jefa de psiquiatría del Hospital San Borja Arriarán, Atahualpa Granda, cuenta que el año pasado realizaron 1.200 consultas por trastornos de bipolaridad, que representa un alza de un 200% respecto a 2011, lo que refleja que, a mayor conocimiento de la enfermedad, mayor es la preocupación por controlarla porque es una patología crónica” (Miranda M, 2013).
El ex Ministro de Salud del gobierno de Sebastián Piñera, Jaime Mañalich, aclaró que la enfermedad no tiene cura, se pretende lograr que la persona se estabilice y no tenga crisis de ánimo. Es una enfermedad que tiene mucho sentido de tratar, por el daño que produce en términos de discapacidad y mortalidad prematura» (Miranda M, 2013). Así como los datos entregados por el ex ministro señalan que las personas que padecen este trastorno tienen un riesgo de suicidio 25 veces mayor que el resto de la población, así como señala también que entre el 15 y 25% de los pacientes con depresión bipolar ha tenido un intento de suicidio. Respecto de esto se puede consultar un estudio realizado en centros de atención de trastorno bipolar en Argentina y Chile, publicado por la revista “VERTEX” (Revista Argentina de Psiquiatría) que señala; “El 71% (N = 71) de las personas encuestadas en Argentina y el 61% (N = 42) en Chile –diferencia no significativa- refirió haber tenido ideas suicidas en alguna oportunidad”. (Strejilevich S., Retamal P, 2003).
Es necesario, por otra parte, acudir a información respecto de la prevalencia de la depresión bipolar en Chile con datos relativamente más contextualizados; Según la guía clínica AUGE del MINSAL 2013 “estudios nacionales muestran una prevalencia de vida para el trastorno bipolar de 2,2% (mujeres: 2,5% y Hombres: 1,8%). La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera el trastorno bipolar como la sexta causa de AVAD (Años de Vida Ajustados por Discapacidad) entre las personas de 15 a 44 años”. Paralelamente se puede ver, gracias a estudios realizados de forma internacional, la prevalencia de este trastorno en otros países de Latinoamérica que pueden servir como un marco referencial del gran problema que se puede estar enfrentando cuando se habla de depresión bipolar. “En un trabajo multicéntrico realizado en servicios de emergencia de 5 hospitales generales en México, Colombia, Chile, Argentina y Brasil usando los criterios diagnósticos del DSM-IV y como entrevista estructurada el Mood Disorder Questionnaire, con una muestra de 1.505 pacientes, se encontró una prevalencia para este trastorno de 5.2%”. (Tellez J. et al, 2010).
Dificultades en el Diagnóstico
Pero, aún con toda la información que existe sobre la depresión bipolar, siguen habiendo muchas dificultades al momento de realizar un diagnóstico adecuado, “Un estudio epidemiológico encontró que el 80% de los pacientes que tuvieron un cuestionario positivo (MDQ Mood Disorder Questionaire) para desorden bipolar en la comunidad, no fueron diagnosticados correctamente y sólo el 20% de los pacientes detectados positivamente como bipolares, recibió este diagnóstico de un médico, el 31% fue diagnosticado como depresión unipolar, en tanto que el 49% no recibió diagnóstico alguno” (Larach, 2005). Así también, es relevante ver la relación que existe entre la depresión y aquellas personas que pueden desarrollar un trastorno bipolar, puesto que, según los datos de la OMS, la depresión afecta fuertemente en Chile, “en un estudio colaborativo de Depresión del National Institute of Mental Health (NIMH) en 559 pacientes con depresión mayor no bipolares al inicio, se encontró que a los 11 años de seguimiento el 3,9% se convertía en Bipolar I y el 8,6% a Bipolar II” (Larach, 2005). De este modo, se vuelve relevante poder establecer un diagnóstico diferencial respecto de un episodio depresivo mayor (EDM), ya que “en un estudio de 250 pacientes afectados de un EDM el uso de entrevistas estructuradas para indagar sobre episodios previos de elevación de ánimo aumentó la detección del trastorno bipolar desde 28% a 45%”. (Leyton & Barrera, 2010).
Es necesario indagar en cómo se enfrenta la depresión bipolar actualmente en salud pública y, por consiguiente, es necesario hacer una breve profundización en la guía Clínica AUGE para esta condición. Diversos estudios clínicos y epidemiológicos señalan que las recaídas en un período de 2,5 años alcanzan el 80% y el 95% en cinco años; otros datos provenientes de estudios clínicos señalan la aparición de nuevos episodios en el plazo de un año, llegan al menos 50% en los grupos asignados a placebo. (MINSAL, 2013).
La evidencia actual indica que la repetición de episodios y el tiempo total sintomático, se relacionan con el empeoramiento funcional, cognitivo y resistencia al tratamiento y que, a la inversa, el tratamiento apropiado puede prevenir estas consecuencias (MINSAL, 2013). Se ha demostrado en diversas investigaciones que el tratamiento farmacológico para pacientes bipolares puede llegar a resultar muy efectivo, pero es inevitable pensar en que solamente tratar con medicamentos no es suficiente, es por esto que es aconsejable realizar un tratamiento multimodal con componentes biológicos y psicosociales. (MINSAL, 2013).
En la depresión bipolar, como enfermedad crónica, hay cierta predominancia en la aparición de episodios depresivos por sobre los maníacos/hipomaníacos que resultan inevitables, es por esto mismo que el tratamiento a largo plazo apunta a retrasar el mayor tiempo posible la aparición de episodios futuros, disminuyendo así el riesgo suicida y mejorar el funcionamiento social por lo que, en este sentido, la eficacia de la terapia de mantenimiento implica reconocer el número de episodios o el tiempo de síntomas en el período previo a la instauración del período actual y compararlo con el número de episodios o estatus sintomático durante el tiempo que está en tratamiento. (MINSAL, 2013). Es el cambio en el curso de la evolución de la enfermedad lo que determina la eficacia del tratamiento en los pacientes.
Autor: José Orrego Contreras
