Al asistir a consulta psicológica es muy común que sintamos dudas respecto a las notas que está tomando el profesional y por qué recoge gran cantidad de datos personales y de historia familiar. A pesar de que algunas personas puedan sentir recelo de estas acciones ante el desconocimiento de sus fines, la verdad es que llenar una historia clínica es indispensable para el procesos de evaluación psicológica y psicoterapia. En tanto, la historia clínica es realmente una herramienta utilizada por los terapeutas que tiene mucho valor para el ámbito clínico y cuya función vamos a repasar en este texto.
Concepto de historia clínica en psicología
Es un documento de uso profesional en el que el psicólogo o psicoterapeuta recopila los diferentes aspectos que conforman la realidad del paciente, incluyendo desde los primeros datos, la información de evaluación, historia familiar y la evolución en terapia. De este modo, la historia clínica engloba datos personales biológicos, funcionales, emocionales, así como también, familiares, escolares, laborales y sociales de un individuo.
A su vez, esta información confidencial es una base para el psicodiagnóstico y la elaboración de los objetivos que corresponden a conformar el plan de intervención. En tanto, estos datos son recolectados desde la primera entrevista, completandose a los largo de las sesiones. Por ello, la historia clínica cuenta con un gran valor para el camino del autodescubrimiento que implica la psicoterapia, siendo un respaldo del proceso y que puede ser utilizado por otros profesionales del área en caso de ser necesario, mientras que al referirse o delegar a otros ámbito de la salud o a instituciones que requieran su información cognitivo-afectiva se efectúa aparte un informe clínico que es el que puede ser entregado.
Funciones más importantes
Incluye un resumen de las relaciones con terceros del entorno del paciente, siendo posible conformar un perfil social que incluya el ámbito laboral, familiar y de parejas y amistades destacadas a lo largo de su vida. También, incluye una breve descripción de los aspectos más relevantes de la infancia y adolescencia que son relevantes para la comprensión analítica del caso.
Del mismo modo, se incluye la recolección de rasgos destacados y características psicológicas predominantes que conforman la personalidad basado en la observación y la escucha activa durante las entrevistas. También, se incluye el examen mental, donde además de los aspectos mencionados y funcionamiento de los procesos psicológicos básicos se incluye una descripción de la apariencia física y su actitud, estado de ánimo y de conciencia, tanto como la actividad motora.
Datos indispensables para la historia clínica
Para recolectar toda la información respecto a la etiología y la evolución de la enfermedad, es necesario incluir en la historia clínica varios aspectos que se han mencionado anteriormente pero que se incluyen en determinadas categorías como lo son las siguientes,
Datos personales
En primer lugar, tanto para el conocimiento de aspectos fundamentales como lo son la edad y el nombre, el conocimiento inicia por la recolección de datos generales del paciente como lo son su nombre completo, dirección, profesión, estado civil y medios de contacto.
Motivo de consulta
El motivo de consulta debe de preguntarse, aunque el entrevistador puede elegir hacerlo al inicio o al final de la recolección de datos ya que al ser la dolencia o malestar presente tiende a desencadenar una conversación en torno a ese problema.
En este caso, es suficiente con registrar el verbatum del paciente que indica las razones por las que solicita la consulta. En tanto, el profesional interviene para consultar la fecha de inicio de los síntomas, frecuencia y durabilidad, así como el hecho de si existieron algunos acontecimientos desencadenantes asociados a la aparición.
Antecedentes e historia familiar
Ahora bien, la anamnesis a realizar debe de llevar un apartado donde se incluyan los antecedentes del paciente, esto incluye las enfermedades cursadas, en detalle, se incluyen problemas psicológicos del pasado, incluyendo aspectos que respecta al desarrollo del lenguaje y de la capacidad psicomotriz. De la misma manera, si se ha realizado intervenciones quirúrgicas o si sus padres cuentan con enfermedades crónicas.
Al mismo tiempo, esta historia familiar resume la herencia que engloba si algún pariente ha pasado por enfermedades graves y si el aspecto familiar tiene relación con el motivo de consulta.
Hábitos psicobiológicos
En la evaluación psicológica también es pertinente recolectar información acerca de los hábitos del sueño, para conocer si el consultante cumple las 8 horas recomendadas de sueño, si le cuesta despertar, sufre de insomnio o alguna alteración del sueño. A su vez, sus hábitos de alimentación diaria, ejercicio físico y aspectos de su vida sexual.
Otros puntos para la organización de la historia clínica
Al organizar el documento será necesario desglosar toda la información de manera que sea coherente a las diferentes áreas problema del entrevistado, por ello, aunque la historia clínica no tiene por qué exigir un formato específico para realizarla y todo puede quedar a criterio del profesional se recomienda seguir una estructura que incluya la siguiente secuencia.
Eventos pasados
Este aspecto puede recortarse a la información más relevante para el proceso actual, como se ha mencionado, habrá de incluir la historia social y familiar, pero se deben puntualizar los aspectos que aporten al terapeuta material para el diagnóstico y tratamiento.
Registro de sesiones
Muchos profesionales adjuntan a la historia clínica un resumen de lo realizado en cada consulta de acompañamiento psicológico incluyendo las emociones expresadas o aquellas que no ha podido gestionar, las dificultades transcurridas y las técnicas aplicadas.
Recomendaciones y tareas del paciente
Para muchos psicólogos resulta interesante plasmar las distintas tareas que se ha sugerido realizar al paciente para cada semana (por ejemplo, elaborar un autorregistro, realizar una carta para una parte de sí mismo, tomar apuntes de pensamientos irracionales). Asimismo, incluir en este apartado las recomendaciones dadas en cada sesión, de este modo, es posible revisar el plan de intervención para poder redirigirlo a distintos objetivos o contrastar la efectividad de las técnicas y las tareas asignadas para alcanzar las metas del paciente en su vida afectiva, psíquica o social.
